手術室で起こるミスは誤認と誤操作に分けられます
確認行為の不徹底や知識不足が原因で起こるものが大半です
手術室で起こりえるミスは誤認と誤操作に分けられます。多くのME機器や手術器械、器具を使用していますが、それらが単独でミスを起こすのではなく、それはあくまでも人間による誤認と誤操作から発生してくるものです。
また、ミスの対象となる患者さんは生後1日目の超未熟児から100歳以上までと年齢が非常に幅広く、その特性を十分に熟知したうえで、その患者さん個人の看護計画を基にケアプランを立て、実行しなければなりません。
このような医療環境において、ミスの主たる原因としては確認行為の不徹底や知識不足が考えられます。看護師の場合に限れば、下の表のような内容が考えられます。
| 背景 | 内容 | 器械出し | 外回り |
| 誤認 | 患者 | ○ | |
| 〃 | 検査データ（他の患者） | ○ | |
| 〃 | 薬物（取り違え） | ○ | ○ |
| 〃 | 手術器械（器種の間違い） | ○ | |
| 誤操作 | 薬物（投与量の間違い） | ○ | |
| 〃 | 検査データ（誤判断） | ○ | |
| 〃 | 手術器械（取扱ミス） | ○ |
